01.02.2018      658      0
 

Счастье быть мамой: как победить анэмбронию


Наступление долгожданной беременности всегда является радостным событием. Но если женщина на очередном визите к гинекологу слышит диагноз анэмбриония, это может навсегда разбить ее мечты о счастливом материнстве. Остановка развития плода чаще происходит неожиданно, о чем беременная может даже и не подозревать. Как своевременно установить диагноз и выявить причины анэмбрионии? Как обследоваться, чтобы избежать замершей беременности в будущем? На эти и многие другие вопросы я отвечу на примере истории из своей практики.

История из практики

За консультацией обратилась молодая женщина Анна 42 лет. Она недавно выписалась из больницы, где ей на 8-й неделе было произведено инструментальное удаление плодного яйца по причине анэмбрионии. Анна сообщила, что это вторая беременность, у нее уже есть один ребенок в браке. Но второй раз она забеременела очень сложно, 2 года лечилась от бесплодия.

Девушка была подавлена. Сразу после УЗИ из женской консультации ее направили в стационар, хотя у женщины не было никаких жалоб. Врач в больнице ей ничего не объяснил, просто сделал выскабливание. И теперь пациентка хотела узнать, в чем причина анэмбрионии, и как предотвратить повторные случаи.

Анэмбриония — это разновидность замершей беременности, при которой отсутствует эмбрион в развивающемся плодном яйце. При анэмбрионии формирование эмбриональных структур прекращается еще на этапе дифференцировки внутренней клеточной массы.

При этом по данным УЗИ плодное яйцо имеет меньшие размеры, чем в норме, эмбрион не виден. Возможен другой вариант, когда размеры плодного яйца соответствуют срокам беременности, эмбрион визуализируется, но имеет очень маленькие размеры, сердцебиение отсутствует.

Анна не понимала, откуда могла взяться анэмбриония, если предыдущая беременность 10 лет назад протекала без осложнений и закончилась родами. Я объяснила женщине, что с годами мы не молодеем, в организме нарушаются различные процессы, в том числе, созревание половых клеток. Поэтому самой частой причиной анэмбрионии являются хромосомные аномалии (ХА) плода вследствие неправильного перераспределения хромосом в яйцеклетках и сперматозоидах у родителей.

Хромосомные аномалии у плода при анэмбрионии

Чаще эмбрионы с неправильным кариотипом (набором хромосом) гибнут на самых ранних сроках беременности. Так, в первые 6–7 недель неправильный кариотип имеют большинство (60–75%) погибших плодов. Среди хромосомных аномалий при анэмбрионии чаще выявляются:

— аутосомная (неполовая) трисомия (три хромосомы вместо двух) – 45-55%,
— моносомия (одна хромосома вместо двух) – 20-30%,
— триплоидия (тройной набор всех хромосом) – 15-20%

Одним из наиболее частых видов хромосомных аномалий является синдром Дауна — трисомия по хромосоме 21. Изменение количества хромосом часто несовместимо с жизнью и приводит к гибели эмбриона, что является одной из главных причин выкидышей в первом триместре. Вероятность зачатия ребенка с синдромом Дауна повышается с возрастом.

Всегда ли прерывается беременность при анэмбрионии?

Еще один очень важный вопрос волновал мою пациентку: неужели надо было удалять беременность? У Анны не было никаких жалоб: ни болей, ни кровяных выделений. Поэтому она считала, что выскабливание ей проведено безосновательно.

Я объяснила девушке, что, если погибший плод долго находится в полости матки, то структура плодного яйца резко меняется, его контуры и форма становятся нечеткими, размеры матки отстают от срока беременности.

Гибель плода не всегда сопровождается быстрым самопроизвольным изгнанием. Матка не сразу отторгает погибший плод (эмбрион). Часто наблюдаются случаи, когда погибшее плодное яйцо задерживается в матке на неопределенно долгое время. Это представляет угрозу не только здоровью, но и жизни женщины из-за риска развития воспалительного процесса и кровотечения, поэтому требует активной тактики.

Если никакие действия не предпринимаются, процесс протекает самопроизвольно и при наличии анэмбрионии всегда заканчивается выкидышем: в ответ на гибель плода происходит постепенное его отторжение с помощью фибринозно-лейкоцитарной экссудативной реакции.

В ходе этого процесса из сосудов эндометрия (слизистой оболочки матки) выделяются эритроциты, элементы тромбоцитов, что ведет к постоянным мажущим кровянистым выделениям. Тело матки становится мягким, тонус миометрия исчезает, шейка приоткрывается. Все признаки беременности (цианоз влагалища, шейки матки) исчезают. Происходит выкидыш, нередко сопровождающийся значительной кровопотерей.

Диагностика анэмбрионии

Анна все равно не могла смириться с тактикой врача. Она сомневалась в правильности установленного ей диагноза. Анэмбриония была выявлена по данным УЗИ. Повторное исследование не проводилась. Аня считала, что ее выскаблили неправомочно.

Известно, что диагноз замершей беременности устанавливается на основании данных УЗИ. При анэмбрионии обнаруживают «пустое» плодное яйцо, его диаметр не превышает 2,5 см, а размеры матки соответствуют 5–7 недель беременности. На сроке 8 недель УЗ-картина анэмбрионии не вызывает никаких сомнений. Но я не могла ни согласиться с сомнениями своей пациентки. Врачу женской консультации необходимо было убедиться в правильности установленного диагноза, для этого провести повторное исследование через 7 дней, чего сделано не было.

Кроме того, сегодня широко применяется лабораторная диагностика замершей беременности. В качестве дополнительных тестов используют определение в сыворотке крови уровней альфа-фетопротеина (АФП), ХГЧ и трофобластического b-1-гликопротеина. При гибели плода отмечают высокое содержание АФП (в 2–4 раза выше нормы), а также снижение уровня трофобластического b-1-гликопротеина (в 6–18 раз) и ХГЧ (в 3– 9 раз). К сожалению, лабораторное обследование у моей пациентки в стационаре также не выполнено.

Лечебная тактика при анэмбрионии

Как мы уже сказали, при анэмбрионии беременность рано или поздно прервется. Поэтому, если диагноз не вызывает никаких сомнений (то есть подтвержден при серии УЗИ, а также при лабораторном обследовании), на сроках до 14 недель производят удаление погибшего плодного яйца под визуальным контролем. С этой целью выполняется гистероскопия — осмотр полости матки через специальный эндоскопический прибор (гистероскоп).

При гистероскопии оценивают локализацию плодного яйца, состояние эндометрия, затем удаляют плодное яйцо, прицельно берут гистологический материал из плацентарного ложа и промывают полости матки раствором антисептика. По показаниям вводят антибиотики.

Анна не знала, что при анэмбрионии необходимо проведение гистероскопии, ведь в больнице ей выполнили обычное выскабливание «вслепую». Девушка очень ждала результатов гистологического исследования. Полученный анализ подтвердил диагноз замершей беременности, но никаких особенностей, позволяющих установить причину анэмбрионии, выявлено не было. Дело в том, что в больнице не был выполнен еще один очень важный анализ.

Цитогенетическое исследование

Важную роль в установлении причины самопроизвольного выкидыша играет цитогенетическое исследование абортного материала. После выскабливания удаленное плодное яйцо помещают в специальную транспортную среду и немедленно доставляют в лабораторию цитогенетики, где выполняют генетический анализ.

Замороженная либо помещенная в формалин ткань не пригодна для цитогенетического исследования. Быстрая доставка и использование для анализа нескольких образцов увеличивает вероятность положительного результата, который обычно составляет 85%. Цитогенетическое исследование позволяет выявить ХА аномалии у плода, которые и стали причиной анэмбрионии.

К сожалению, как мы уже сказали, Анне не было выполнено цитогенетическое исследование. Поэтому в данном клиническом случае о наличии ХА у плода судить не представлялось возможным. В связи с чем, я предложила женщине пройти комплексное обследование с целью выявления других причин анэмбрионии.

Причины анэмбрионии

Частой причиной замершей беременности являются инфекции. Лишь 10% случаев раннего прерывания беременности связаны с острой инфекцией у матери. В то же время, хронические инфекционные заболевания матери вызывают пороки у плода (например, пороки сердца или нервной системы), способствующие внутриутробной гибели.

Выделена группа грозных инфекций (так называемых ТОРЧ): Т – токсоплазмоз (toxoplasmosis); R – краснуха; С – цитомегаловирусная инфекция; H – герпес. Они особенно опасны женщинам, которые планируют зачатие, беременным, а также плоду и новорожденному, в связи с чем их объединили в особую группу.

При первичном возникновении во время беременности ТОРЧ-инфекции могут оказывать негативное воздействие на все системы и органы плода, особенно на его центральную нервную систему, повышая риск развития выкидыша, врожденных пороков развития, в том числе несовместимых с жизнью.

Также не стоит забывать и о половых инфекциях. Многие из них также опасны для плода и могут вызвать его гибель. У большинства пациенток с анэмбрионией определяется смешанная вирусно-бактериальная флора. Чаще других выявляются следующие возбудители:

— мико- и уреаплазмы,
— хламидии,
— гонококки,
— цитомегаловирус,
— трихомонады.

Причиной нарушения репродукции в семье может стать патология спермы у мужа (астенозооспермия, олигозооспермия, лейкоспермия), свидетельствующая о наличии хронического воспалительного процесса в предстательной железе с нарушением ее функции. «Мужской фактор» определяется у 82,7% пар при невынашивании беременности на ранних сроках.

Среди других причин, вызывающих гибель плода, одно из ведущих мест занимает гиперандрогения – повышенный уровень мужских половых гормонов. Гиперандрогения приводит, с одной стороны, к гибели зародыша непосредственно, а с другой стороны – к плацентарной недостаточности.

Комплексное обследование при анэмбрионии

Для выявления причин анэмбрионии для Анны ее мужа был разработан индивидуальный план обследования, в него вошли:

— скрининг на половые инфекции (для обоих),
— спермограмма,
— гормональный профиль,
— консультация генетика и андролога.

Анна прошла все обследования. Никаких серьезных нарушений у нее не было. Гормональный профиль оказался нормальным, инфекцией не обнаружено. Также пара посетила генетика, наследственных заболеваний у них не диагностировано, но, учитывая возраст родителей, вероятность развития ХА плода в последующих беременностях исключить не удалось. Кроме того, у партнера в спермограмме выявлена астенозооспермия (сокращение количества активных сперматозоидов), что могло стать причиной бесплодия и замершей беременности. После окончания обследования Анна переживала из-за будущей беременности. Она и в прошлый раз забеременела с трудом и теперь не знала, как зачать здорового малыша.

На первый взгляд, задача была нерешаемой. Но, как известно, достижения современной медицины позволяют добиваться любых целей. Учитывая патологию спермы у мужа и имеющийся риск развития ХА плода у женщины в возрасте 42 года, я предложила Анне один очень эффективный способ забеременеть и на 100% получить здоровый эмбрион.

Преимплантационная генетическая диагностика

Сегодня пара, пережившая диагноз анэмбрионии, может иметь гарантии, что их будущий ребенок абсолютно здоров! В программе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) есть возможность до имплантации подвергнуть эмбрион генетическому исследованию, которое называется преимплантационной генетической диагностикой (ПГД).

Ее цель – исключить генетическую патологию, чтобы подсадить в матку «здоровый» эмбрион. Такая диагностика нацелена на выявление эмбрионов с риском возникновения большинства генетических заболеваний.

Анна очень обрадовалась такому варианту и приступила к сбору анализов для ЭКО. Тем более, что сегодня ЭКО проводится по полису обязательного медицинского страхования (ОМС), то есть бесплатно!

Завершение истории

Анна обратилась в районную больницу, где ее включили в программу ЭКО. Пациентка участвовала в нескольких протоколах. И через год после нашего знакомства она забеременела. Анна прошла сложный путь. Ей производилась интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ) в связи с патологией спермы у мужа. Потом пациентке сделали ПГД, большинство полученных эмбрионов оказались здоровыми. Два эмбриона подсадили в матку, еще три – заморозили. Сейчас Анна вынашивает беременность и не исключает вероятности того, что захочет стать мамой в третий раз.

Будьте счастливы и здоровы!

Всегда с вами, Ольга Панкова